Διαβητική Οφθαλμοπάθεια

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης δηλαδή του τρόπου δηλαδή που διαχειρίζεται το σώμα μας την ενέργεια των τροφών και κυρίως των υδατανθράκων. Είναι μια νόσος πολυσυστηματική, δηλαδή επηρεάζει πολλά όργανα. Δεν θα ήταν υπερβολή να πουμε οτι επηρεάζει όλα τα όργανα του οργανισμού μας αφού επηρεάζει τα αγγεία του σωματός μας, και αγγεία έχουν όλα τα όργανά μας. Ο οφθαλμός ίσως είναι το πιο παραμελλημένο όργανο στη συνείδηση των ασθενών αλλά πολλές φορές και στη συνείδηση των ιατρών άλλων ειδικοτήτων, όσον αφορά την πρόληψη. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την πολλές φορές έλλειψη προειδοποιητικών συμπτωμάτων στην όραση ακόμη και σε προχωρημένο στάδια βλαβών, έχουν οδηγήσει στο θλιβερό αποτέλεσμα στις δυτικές κοινωνίες οι επιπλοκές του διαβήτη στον οφθαλμό να είναι η συχνότερη αιτία απώλειας όρασης. Το γεγονός αυτό γίνεται ακόμη πιο δυσάρεστο αναλογιζόμενοι ότι στην συντριπτική πλειοψηφία τους οι βλάβες είναι αναστρέψιμες αρκεί να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν έγκαιρα.

1.Πόσο συχνό είναι ο σακχαρώδης διαβήτης να δημιουργήσει προβλήματα στο μάτι;

Οι βλάβες που προκαλεί ο ΣΔ στον οφθαλμό είναι αρκετά συχνές. Αν κάποιος ασθενής έχει 20 χρόνια ΣΔ τύπου ΙΙ, τότε βλάβες στον οφθαλμό ανευρίσκονται σε ένα ποσοστό 60% σε ασθενείς άνω των 40 ετών. Στο αντίστοιχο διάστημα των 20 ετών με τη νόσο, όταν πρόκειται για ΣΔ τύπου Ι οι βλάβες στον οφθαλμό ανέρχονται στο 100% σε ασθενείς άνω των 30 ετών. Τα παραπάνω ποσοστά αναφέρονται σε οποιαδήποτε βλάβη στον οφθαλμό περισσότερο ή λιγότερο σοβαρή και στο σύνολο των ασθενών με διαβήτη είτε ρυθμίζουν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα επαρκώς είτε όχι.

2. Τι επιπλοκές μπορεί να προκαλέσει στα μάτια ή αλλιώς ποια τα συμπτώματα που έχουν οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη;

Δυστυχώς πολλές φορές ο διαβήτης δεν έχει κανένα σύμπτωμα από τους οφθαλμούς ακόμη και σε προχωρημένες βλάβες, γεγονός που τον καθιστά μια νόσο «ύπουλη» για την υγεία των οφθαλμών και γι αυτό θα πρέπει να γίνεται προληπτική οφθαλμολογική παρακολούθηση σε όλους τους διαβητικούς ασθενείς (βλ. παρακάτω). Στη συνέχεια αναφέρονται κάποιες εκδηλώσεις από την όραση που μπορεί να προκαλέσει η νόσος.

α. Αλλαγή στους βαθμούς των γυαλιών (Εικ. 1)

Εικόνα 1

Ένα αρχόμενο σύμπτωμα του ΣΔ είναι οι μεταβολές στους «βαθμούς» των γυαλιών που οφείλονται σε διαταραχές του φακού του οφθαλμού (κρυσταλοειδής φακός). Το γεγονός αυτό πολλές φορές διαλάθει της προσοχής με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να αλλάζουν αρκετές φορές γυαλιά σε διάστημα μερικών μηνών χωρίς ποτέ να είναι ευχαριστημένοι. Το φαινόμενο αυτό συνήθως υποχωρεί με τη ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα.

Εικόνα 2

β. Καταρράκτης (Εικ. 2)

Πρόκειται για θόλωση του φακού του οφθαλμού (κρυσταλοειδής φακός). Έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά από τον συνηθισμένο γεροντικό καταρράκτη, ενώ η θεραπεία είναι ίδια δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση με φακοθρυψία ή Femto Laser. Τα άτομα με ΣΔ έχουν την τάση συχνότερα και σε μικρότερη ηλικία να παρουσιάζουν καταρράκτη.

Εικόνα 3

γ. Φλεγμονές βλεφάρων (Εικ. 3)

Επίμονες φλεγμονές των βλεφάρων ή επίμονα και μεγάλα χαλάζια έχουν συσχετιστεί με το ΣΔ

Εικόνα 4

δ. Στραβισμός – παραλύσεις οφθαλμικών μυών (Εικ. 4)

Πρόκειται για σύμπτωμα που συνήθως ξεκινά αιφνίδια με διπλωπία (ο ασθενής βλέπει τα αντικείμενα διπλά) και οφείλεται σε παράλυση κάποιου από τους μικρούς μύες που κινούν τον οφθαλμό. Συνήθως το σύμπτωμα αυτό εμφανίζεται σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και αν δεν υποχωρήσει αυτόματα σε διάστημα ενός εξαμήνου, γίνεται χειρουργική θεραπεία.

Εικόνα 5

ε. Γλαύκωμα (Εικ. 5)

Το γλαύκωμα που οφείλεται στο ΣΔ εμφανίζεται σε προχωρημένα στάδια της νόσου και υποδηλώνει σοβαρή μορφή της νόσου. Είναι διαφορετικής μορφής από το Χρόνιο Γλαύκωμα, και δύσκολα αντιμετωπίσιμο ακόμη και με χειρουργική επέμβαση (ένθεση βαλβίδας).

Εικόνα 6

στ. Αποφράξεις φλεβών του αμφιβληστροειδούς(Εικ. 6)

Αμφιβληστροειδής είναι το φωτοευαίσθητο τμήμα του οφθαλμού που βρίσκεται στο πίσω μέρος αυτού , δηλαδή ένα είδος ανθρώπινου «φίλμ». Ο αμφιβληστροειδής έχει πολλά αγγεία λόγω των μεγάλων ενεργειακών του αναγκών. Ο ΣΔ μπορεί να προκαλέσει απόφραξη σε κάποια από τις φλέβες του αμφιβληστροειδή και τα συμπτώματα (μείωση στην όραση) ποικίλουν ανάλογα την έκταση και το σημείο της απόφραξης της φλέβας (περισσότερο ή λιγότερο κεντρικά)

Εικόνα 7

ζ. Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια (Εικ. 7)

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι η κατ’εξοχήν νοσολογική οντότητα που συνδέεται με τις βλάβες που προκαλεί ο ΣΔ στον οφθαλμό και ουσιαστικά πρόκειται για τα αποτελέσματα των βλαβών στα αγγεία του αμφιληστροειδούς (αρτηρίες και φλέβες).
Όπως προαναφέρθηκε ο ΣΔ γενικότερα προκαλεί βλάβες στο σώμα μας λόγω του γεγονότος ότι επηρεάζει τα αγγεία. Κατά συνέπεια και τα πολυπληθή αγγεία του αμφιβληστροειδούς του οφθαλμού επηρεάζονται και οι βλάβες που προκαλούνται περιγράφονται με τον όρο διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Ο ΣΔ επηρεάζει τα αγγεία του οφθαλμού με δύο τρόπους:

Ι. Απώλεια της στεγανότητας
Τα αγγεία είναι σωλήνες που μεταφέρουν το αίμα από την καρδιά σε όλο το σώμα μας (αρτηρίες) και στη συνέχεια από όλα τα όργανα στους πνεύμονες και στην καρδιά (φλέβες) η οποία εξασφαλίζει αυτή την κυκλική κυκλοφορία. Οι σωλήνες αυτοί είναι στεγανοί μέχρι να μεταφέρουν το αίμα στο μικροσκοπικό επίπεδο των κυττάρων. Στο ΣΔ και συγκεκριμένα στον αμφιβληστορειδή του οφθαλμού αυτή η στεγανότητα των αγγείων χάνεται με αποτέλεσμα να έχουμε συγκέντρωση ουσιών και οίδημα αμφιβληστροειδούς. Αυτό το οίδημα είναι περισσότερο σοβαρό όσο πλησιάζει το κεντρικό σημείο της όρασης (Ωχρά Κηλίδα) και από ένα όριο απόστασης από την ωχρά και μεγέθους το χαρακτηρίζουμε «κλινικά σημαντικό οίδημα ωχράς» και τότε χρειάζεται να γίνει θεραπεία.

ΙΙ. Ισχαιμία
Ισχαιμία σημαίνει ότι ένα όργανο δεν τροφοδοτείται με την ποσότητα αίματος που χρειάζεται. Στην περίπτωση του αμφιβληστροειδούς, ενός οργάνου που χρειάζεται πολύ ενέργεια, δηλαδή πολύ αίμα, η ισχαιμία είναι το ερέθισμα για να απαντήσει ο αμφιβληστροειδής με τη δημιουργία καινούργιων περισσότερων αγγείων ώστε να αναπληρώσει τις ανάγκες του (νοεαγγεία). Τα καινούργια αυτά αγγεία (νεοαγγεία), ενώ στην αρχή αποτελούν έναν αμυντικό μηχανισμό για τον οφθαλμό, στη συνέχεια είναι αυτά που προκαλούν σοβαρές επιπλοκές και μόνιμες βλάβες (αιμορραγία, αποκόλληση, γλαύκωμα). Είναι δε τόσο σημαντικό το ότι ένας οφθαλμός έχει φτάσει στο σημείο να δημιουργήσει νεοαγγεία ώστε την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια την έχουμε χωρίσει σε δύο τύπους την παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (δημιουργία νεοαγγείων) και τη μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (χωρίς νεοαγγεία). Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι περίπου οι μισοί ασθενείς που έχουν νεοαγγείωση φτάνουν σε τύφλωση μέσα σε πέντε χρόνια, ανεξάρτητα των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Τα συμπτώματα του σακχαρώδη διαβήτη από τους οφθαλμούς παρουσιάζουν μεγαλη διαφοροποίηση και δεν ανταποκρίνονται στην σοβαρότητα της νόσου. Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ΔΕΝ συνοδεύεται πάντα από διαταραχές στην όραση ακόμη και σε σοβαρές μορφές.

3. Πόσο συχνά θα πρέπει να ελέγχονται τα άτομα με διαβήτη στον οφθαλμίατρο;

Η οφθαλμολογική παρακολούθηση του διαβητικού ασθενούς θα πρέπει να γίνεται ως εξής:
– Όλοι οι ασθενείς με ΣΔ θα πρέπει να παρακολουθούνται οφθαλμολογικά με βυθοσκόπιση κάθε χρόνο. Τονίζουμε ότι χωρίς βυθοσκόπηση δεν είναι δυνατό να παρακολουθηθεί ένας ασθενής με διαβήτη.

Εικόνα 1

– Αν υπάρχουν οφθαλμικές βλάβες (Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια) η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται, ανάλογα της βαρύτητας των βλαβών, σε διάστημα που κυμαίνεται από 2 εως 9 μήνες. Σε περίπτωση οφθαλμικών βλαβών ο οφθαλμίατρος μπορεί να προτείνει πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, μεταξύ αυτών οι βασικότερες είναι η φλουραγγειογραφία και OCT. (Εικόνα 1,2)

Εικόνα 2

– Οι έγκυες ασθενείς με ΣΔ θα πρέπει να εξετάζονται πρίν συμπληρώσουν το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

4. Ποιες θεραπείες υπάρχουν;

Ανεξάρτητα από τις εξειδικευμένες θεραπείες που θα αναφερθούν παρακάτω και είναι θεραπείες που εφαρμόζονται στον οφθαλμό, βασικό ρόλο στην αποκατάσταση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας παίζει η σωστή ρύθμιση του σακχάρου. Οι τιμές της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης πρέπει να είναι σε φυσιολογικά επίπεδα καθώς επίσης και να αποφεύγονται όλοι οι επιβαρυντικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη νόσο (κάπνισμα, υψηλή χοληστερόλη, υπέρταση κ.τ.λ.) Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου οι κυριότερες θεραπείες στον οφθαλμό είναι οι εξής:

Εικόνα 1

α. Laser φωτοπηξία (Εικόνα 1)

Πρόκειται για την εφαρμογή μιας ακτίνας φωτός (Laser) πάνω στον αμφιβληστροειδή με αποτέλεσμα ένα μικρό έγκαυμα που δρα ευεργετικά στην στεγανότητα και το μεταβολισμό του αμφιβληστροειδή. Πρόκειται για μία μη επεμβατική μέθοδο που γίνεται σε εξωτερικούς ασθενείς. Ανάλογα με την έκταση του Laser μπορεί να είναι εστιακό (focal), δίκην δικτύου (grid pattern) ή σε όλο τον αμφιβληστροειδή πλήν της ωχράς (παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία -panretinal).

Εικόνα 2

β. Οφθαλμικές ενέσεις με anti-VEGF παράγοντες (Εικόνα 2)

Τα τελευταία χρόνια έχει αλλάξει την καθημερινή μας πρακτική η είσοδος των anti-VEGF παραγόντων στην θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Πρόκειται για πρωτεΐνες οι οποίες διοχετεύονται στο εσωτερικό του οφθαλμού με μια πολύ μικρή ένεση. Αυτοί οι παράγοντες αναστέλλουν τον παράγοντα VEGF που εκκρίνεται όταν λόγω διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας όταν ο αμφιβληστροειδής βρίσκεται σε κατάσταση ισχαιμίας.

Ο παράγοντας αυτός είναι υπεύθυνος για την ανάπτυξη των νέων αγγείων με όλες τις συνέπειες που αναφέρθηκαν προηγουμένως. Τα anti – VEGF φάρμακα δεσμεύουν και εξουδετερώνουν τους VEGF παράγοντες. Τα φάρμακα αυτά είναι:

  • Το Lucentis (ρανιμπιζουμάμπη)
    Είναι το πρώτο φάρμακο που πήρε έγκριση για τη θεραπεία της ΗΕΩ το 2007
  • To Eylea (αφλιβερσέπτη)
    Είναι το πιο πρόσφατο φάρμακο που πήρε έγκριση για τη θεραπεία της ΗΕΩ το 2012
  • Το Avastin (μπεβασιζουμάμπη)
    Το Avastin είναι ένα σκεύασμα το οποίο αρχικά αναπτύχθηκε και έλαβα άδεια για τη θεραπεία ορισμένων τύπων καρκίνου. Δεν έχει λάβει επίσημα άδεια για την θεραπεία της ΗΕΩ, παρόλα αυτά έχει χρησιμοποιειθεί σε ευρεία κλίμακα με καλά αποτελέσματα.

Όλοι οι παραπάνω παράγοντες έχουν πολύ καλά αποτελέσματα στη θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Επιμέρους διαφορές στην χρήση των τριών αυτών παραγόντων είναι θέμα του θεράποντα ιατρού. Η συνιστώμενη δοσολογία είναι μία ένεση κάθε μήνα για τους τρείς πρώτους μήνες και στη συνέχεια ανάλογα με την κλινική εικόνα συνεχίζονται ή όχι οι ενέσεις.

Εικόνα 3

γ. Κορτιζόνη (ενέσεις, εμφυτεύματα) (Εικόνα 3)

Πριν την ανακάλυψη των παραπάνω παραγόντων χρησιμοποιούνταν με επιτυχία και η κορτιζόνη με επίσης καλά αποτελέσματα πλην όμως με σοβαρές και όχι σπάνιες επιπλοκές. Τα κορτικοστεροειδή μπορούν να εισέλθουν στο μάτι είτε με ενέσεις όπως οι anti- VEGF παράγοντες είτε με ειδικές μικροσκοπικές συσκευές (εμφυτεύματα κορτιζόνης) οι οποίες ελευθερώνουν σταδιακά την κορτιζόνη μέσα στον οφθαλμό. Τέτοια εμφυτεύματα είναι το Ozurdex και IIuvien. Ανεξάρτητα όμως από τον τρόπο χορήγησης οι επιπλοκές της κορτιζόνης παρμένουν στην ίδια συχνότητα.

Εικόνα 4

δ. Χειρουργική θεραπεία (βιτρεκτομή) (Εικόνα 4)

Η βιτρεκτομή είναι μια χειρουργική θεραπεία κατά την οποία αφαιρείται το υαλοειδές, το διάφανο υλικό που γεμίζει το οπίσθιο τμήμα του αμφιβληστροειδούς, το οποίο αντικαθίσταται με έναν ορό. Η βιτρεκτομή μπορεί να αποφασιστεί για θεραπευτικούς αλλά και προληπτικούς λόγους. Η συχνότερη θεραπευτική αιτία για να αποφασίσουμε βιτρεκτομή είναι η αιμορραγία στο υαλώδες που συμβαίνει όταν κάποιο από τα παθολογικά αγγεία της νεοαγγείωσης του αμφιβληστροειδούς ραγή και αναμιχθεί με το υαλώδες, μειώνοντας την όραση του ασθενούς.

Στις αιτίες που προληπτικά κάνουμε βιτρεκτομή συγκαταλέγεται η πρόληψη της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και η μείωση της νεοαγγείωσης μέσω της αυξησης της οξυγόνωσης του αμφιβληστροειδή. Επίσης με τη βιτρεκτομή μπορεί να μειωθεί η ανάπτυξη της νεοαγγείωσης διότι το υαλώδες χρησιμοποιείται σαν σκαλωσιά πάνω στην οποία κατευθύνονται τα αγγεία.

ε. Θεραπεία των επιπλοκών του ΣΔ στον οφθαλμό
Ανάλογα με τις επιπλοκές του ΣΔ στον οφθαλμό εφαρμόζουμε και τις αντίστοιχες θεραπείες. Για παράδειγμα στην ανάπτυξη καταρράκτη κάνουμε φακοθρυψία ή ό αν αναπτυχθεί γλαύκωμα γίνεται εμφύτευση μια ειδικής βαλβίδας (βλέπε παραπάνω). Η επιτυχία της όποιας θεραπείας στον οφθαλμό είναι συνάρτηση αφενός του σταδίου της νόσου – δηλαδή όσο νωρίτερα γίνει η διάγνωση τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα- και αφετέρου της γενικότερης ρύθμισης του σακχάρου στον οργανισμό.