Γλαύκωμα

1. Τι είναι η αυξημένη πίεση στο μάτι και τι Γλαύκωμα;

Αυξημένη πίεση στον οφθαλμό (οφθαλμική υπερτονία) είναι όπως το λέει και η ίδια η λέξη η υψηλή, άνω του φυσιολογικού, πίεση στο εσωτερικό του οφθαλμού. Στον οφθαλμό επικρατεί μια πίεση ικανή να δίνει υπόσταση στο μάτι με τον ίδιο τρόπο που μια μπάλα ποδοσφαίρου παίρνει σχήμα μόνο όταν έχει μια ικανή πίεση από τον αέρα που διοχετεύουμε μέσα σε αυτήν. Στην περίπτωση του οφθαλμού, την πίεση δεν την δίνει ο αέρας αλλά ένα υγρό που συνέχεια παράγεται και αποχετεύεται μέσα στο μάτι μας και ονομάζεται υδατοειδές υγρό. Σε κάποιες περιπτώσεις που διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ παραγωγής και αποχέτευσης η πίεση μέσα στο μάτι αυξάνεται και τότε μιλάμε για οφθαλμική υπερτονία ή αυξημένη πίεση στον οφθαλμό. Η φυσιολογική πίεση στο μάτι μας κυμαίνεται από 11-21mmHg και παρουσιάζει διακυμάνσεις στη διάρκεια της μέρας. Άτομα με πιέσεις άνω του 22mmHg θεωρούνται με οφθαλμική υπερτονία και θα πρέπει να υποβάλλονται σε περαιτέρω έλεγχο.

Το Γλαύκωμα αναφέρεται σε μια ομάδα νοσημάτων που προκαλούν βλάβη στο οπτικό νεύρο του οφθαλμού. Οπτικό νεύρο είναι το «καλώδιο» που μεταφέρει την οπτική εικόνα στον εγκέφαλό μας κωδικοποιημένη. Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για να αναπτύξει κάποιος γλαύκωμα είναι η αυξημένη πίεση στον οφθαλμό, γι αυτό και παλαιότερα το γλαύκωμα ταυτίζονταν με την οφθαλμική υπερτονία. Δηλαδή ενώ συχνότερα γλαύκωμα αναπτύσσουν άτομα που έχουν αυξημένη πίεση, υπάρχουν και ασθενείς με φυσιολογική πίεση οι οποίοι αναπτύσσουν τη νόσο.

2. Γιατί παθαίνουμε γλαύκωμα ή ποιες οι αιτίες του Γλαυκώματος; /ταξινόμηση Γλαυκωμάτων

Για να αναφερθούμε στο τι προκαλεί το γλαύκωμα θα πρέπει να αναφέρουμε πρώτα ότι δεν είναι όλα τα γλαυκώματα ίδια. Τα γλαυκώματα ταξινομούνται στις παρακάτω κατηγορίες και ανάλογη είναι και η αιτιολογία τους.

Α. Γλαυκώματα Ανοιχτής Γωνίας (Εικ. 1)

Εικόνα 1

Πρόκειται για γλαυκώματα στα οποία η γωνία του οφθαλμού στην οποία όπως αναφέρθηκε γίνεται η αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού, είναι ανοιχτή δηλαδή δεν παρεμποδίζεται από την ίριδα.

  • Πρωτοπαθές χρόνιο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας (ΠΓΑΓ). Με τον όρο πρωτοπαθές στην ιατρική αναφερόμαστε σε παθήσεις στις οποίες δεν υπάρχει σαφής εξήγηση του μηχανισμού τους. Οφείλεται είτε σε αύξηση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού είτε σε κάποια δυσκολία στην αποχέτευσή του στη γωνία. Όταν λέμε ότι η γωνία είναι «ανοιχτή» εννοούμε ότι δεν παρεμποδίζεται από την ίριδα. Πρόκειται για το συχνότερο και το πιο ύπουλο γλαύκωμα διότι δεν παρουσιάζει συμπτώματα παρά μόνο όταν οι βλάβες που έχουν προκληθεί είναι προχωρημένες. Εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 40 ετών και γίνεται αντιληπτό μόνο με την προληπτική εξέταση.
  • Νεανικό Γλαύκωμα. Με αυτό τον όρο αναφερόμαστε στο πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας που εμφανίζεται σε νεαρά άτομα (10 έως 30 ετών)
  • Γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης. Πρόκειται για γλαύκωμα που αναπτύσσεται σε άτομα που η οφθαλμική πίεση δεν ξεπερνά τους 21ΜmmHg.
  • Δευτεροπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας. Με τον όρο δευτεροπαθές εννοούμε ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση κάποιου παράγοντα με το γλαύκωμα. Τέτοιου είδους γλαυκώματα είναι τα εξής: Κορτιζονικό γλαύκωμα, Χρωστικό γλαύκωμα, Τραυματικό γλαύκωμα, Φακολυτκό γλαύκωμα, Ψεύδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα κ.α.

 

Β. Γλαυκώματα κλειστής γωνίας (Εικ. 2)

Εικόνα 2

Σ’αυτήν την κατηγορία η ίριδα για διάφορους λόγους φράσει την είσοδο της γωνίας του οφθαλμού και παρεμποδίζει την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού.

  • Πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας (ΠΓΚΓ). Στον τύπο αυτό του γλαυκώματος η πίεση αυξάνεται λόγω του ότι η ανατομική κατασκευή του οφθαλμού είναι τέτοια ώστε η ίριδα φράσει το στόμιο της γωνίας του οφθαλμού και παρεμποδίζει την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού.
  • Οξύ γλαύκωμα. Σε κάποιες περιπτώσεις η γωνία του οφθαλμού φράσει σε μεγάλο βαθμό με αποτέλεσμα απότομη αύξηση πίεσης . Εδώ τα συμπτώματα μπορεί να είναι έντονα (πόνος, φωτοφοβία, απότομη μείωση της όρασης)
  • Σύνδρομο ίριδας Πλατώ (Plateau iris syndrome). Πρόκειται για γλαύκωμα κλειστής γωνίας που οφείλεται σε μια ανατομική παραλλαγή της ίριδας
  • Δευτεροπαθή Γλαυκώματα κλειστής γωνίας. Δευτεροπαθείς είναι οι παθήσεις η οποίες αναπτύσσονται ως συνέπεια ή επιπλοκή άλλων παθήσεων ή καταστάσεων. Τέτοια γλαυκώματα είναι: Γλαύκωμα λόγω νεοαγγείωσης
  • (Σακχαρώδης διαβήτης, απόφραξη φλέβας). Γλαύκωμα λόγω κάποιου όγκου στον οφθαλμό κ.α.

 

Γ. Γλαυκώματα παιδικής ηλικίας (Εικ. 3)

Εικόνα 3

Πρόκειται για το γλαύκωμα των βρεφών και των νηπίων. Και εδώ διακρίνουμε το Πρωτοπαθές ή συγγενές παιδικό γλαύκωμα που οφείλεται δε μια κληρονομική ανωμαλία και το Δευτεροπαθές παιδικό γλαύκωμα το οποίο οφείλεται σε τραύμα, σε συστηματική ανωμαλία κ.α.

3. Πώς θα καταλάβω ότι έχω Γλαύκωμα ή ποια τα συμπτώματα του Γλαυκώματος;

Το γλαύκωμα είναι μια ύπουλη νόσος η οποία δεν δίνει προειδοποιητικά συμπτώματα παρά μόνο στην οξεία μορφή του (Οξύ γλαύκωμα) ή όταν έχει ήδη προκαλέσει σοβαρές βλάβες στον οφθαλμό οι οποίες είναι μη αναστρέψιμες. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι είναι σημαντική η προληπτική εξέταση όλων των ατόμων άνω των 40 ετών και κυρίως εκείνων που έχουν επιβαρυντικούς παράγοντες ανήκουν δηλαδή στις ομάδες υψηλού κινδύνου (βλ. παρακάτω).

Το Γλαύκωμα όπως προαναφέρθηκε προκαλεί σταδιακή καταστροφή του οπτικού νεύρου και κατά συνέπεια σταδιακά μειώνει το εύρος του πεδίου της όρασης (οπτικό πεδίο).

4. Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο να αναπτύξουν γλαύκωμα ή ποιοι ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου για γλαύκωμα;

Άτομα τα οποία παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου για γλαύκωμα.

• Οφθαλμική υπερτονία: Όπως αναφέρθηκε η αυξημένη πίεση στα μάτια είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου
• Το πάχος του κερατοειδούς: Τις τελευταίες δεκαετίες αναγνωρίστηκε ως παράγοντας κινδύνου το κεντρικό πάχος του κερατοειδή. Κερατοειδής είναι ο μικρός διάφανος υμένας πάνω από την ίριδα του οφθαλμού μας. Άτομα με λεπτούς κερατοειδείς έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν γλαύκωμα. Ένα άλλο αξιοσημείωτο γεγονός είναι ότι στα άτομα με λεπτούς κερατοειδείς η πίεση που μετράμε είναι μικρότερη από την πραγματική. Η μέτρηση του πάχους του κερατοειδή γίνεται με ειδικά όργανα που λέγονται παχύμετρα κερατοειδούς
• Η Μυωπία: Άτομα με μυωπία φαίνεται να έχουν περισσότερες πιθανότητες ανάπτυξης γλαυκώματος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό
• Η Φυλή: Η πιθανότητα να αναπτύξει κάποιος γλαύκωμα διαφέρει ανάμεσα στις διάφορες εθνότητες. Στη λευκή φυλή η πιθανότητα για ανάπτυξη γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας είναι περίπου 1 ασθενής για 1000 άτομα γενικού πληθυσμού, στη μαύρη φυλή το ποσοστό είναι 3-4 φορές μεγαλύτερο ενώ σε άτομα αρκτικών περιοχών το ποσοστό αυτό 20σαπλασιάζεται για το γλαύκωμα κλειστής γωνίας

• Κληρονομικοί Παράγοντες: Συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων με εγκατεστημένο γλαύκωμα έχουν επίσης αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης γλαυκώματος και θα πρέπει να ελέγχονται συχνότερα
• Χρόνια χρήση κορτιζόνης: Η χρήση της κορτιζόνης σε οποιαδήποτε μορφή, κολλύρια, εισπνεόμενη, χάπια, ενδοφλέβια, μπορεί να προκαλέσει αυξημένη οφθαλμική πίεση και γλαυκωματικές βλάβες
• Συστηματικές αγγειακές νόσοι, ο διαβήτης ή άλλες ισχαιμικές αγγειοπάθειες φαίνεται να σχετίζονται με την αυξημένη πιθανότατα γλαυκώματος αλλά ο ρόλος τους δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί
• Η ηλικία: Συνηθέστερα το γλαύκωμα εμφανίζεται σε ηλικία άνω των 40 ετών. Για το λόγο αυτό όλα τα άτομα που έχουν συμπληρώσει την τέταρτη δεκαετία της ζωής τους θα πρέπει να ελέγχονται προληπτικά για γλαύκωμα τουλάχιστον με τονομέτρηση και αδρό έλεγχο του οπτικού νεύρου με βυθοσκόπηση

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συστηματική πίεση δεν φαίνεται να έχει άμεση σχέση με την πίεση στο μάτι γεγονός που πολλές φορές γίνεται αντικείμενο παρανόησης από τους ασθενείς. Κάποιες μελέτες καταδεικνύουν ότι ίσως η υπέρταση είναι ένας παράγοντας κινδύνου αλλά τα αποτελέσματα δεν είναι σαφή. Αυτό που θα πρέπει να αναφερθεί είναι ότι θα πρέπει να αποφεύγονται αντιυπερτασικά φάρμακα της κατηγορίας των αναστολέων δίαυλων ασβεστίου καθώς επίσης και φάρμακα που προκαλούν νυχτερινή υπόταση γεγονός που επιδεινώνει το γλαύκωμα.

Το γλαύκωμα δεν σχετίζεται με την χρήση ηλεκτρονικών συσκευών, τηλεόρασης ή με τις πολλές ώρες διαβάσματος και την έλλειψη ύπνου, αντιλήψεις που πολλοί ασθενείς έχουν λανθασμένα. Τέλος το αίσθημα «πίεσης» ή «βάρους» για το οποίο πολλοί ασθενείς παραπονιούνται δεν σχετίζεται με το γλαύκωμα και δεν θα πρέπει να φοβίζει γιατί περισσότερο συνδέεται με την κούραση του ματιού (κοπιωπία) και την ξηροφθαλμία και όχι με το γλαύκωμα.

5. Πώς γίνεται η σύγχρονη διάγνωση και παρακολούθηση του γλαυκώματος;

Το βασικότερο στο γλαύκωμα είναι η όσο το δυνατό γρηγορότερη ανίχνευσή του, δεδομένου ότι είναι μια ύπουλη ασθένεια χωρίς καθόλου συμπτώματα στα πρώτα στάδια και χωρίς να υπάρχει δυνατότητα αναστροφής των βλαβών που έχουν ήδη προκληθεί. Η σύγχρονη διάγνωση του γλαυκώματος περιλαμβάνει τις παρακάτω εξετάσεις:

Τονομέτρηση και τονομετρική καμπύλη (Εικ. 1)

Εικόνα 1

Είναι η βασική εξέταση του γλαυκώματος και γίνεται συνήθως με το κλασσικό τονόμετρο επιπεδώσεως (τύπου Goldman). Λόγω του ότι η πίεση δεν είναι σταθερή στη διάρκεια της ημέρας, προτιμούμε την ημερήσια καταγραφή 4 ή 5 μετρήσεων για διάστημα μερικών ημερών (τονομετρική καμπύλη). Τις τελευταίες δεκαετίες, στην προσπάθεια για μια πιο ακριβή μέτρηση της πίεσης του ματιού, έχουν αναπτυχθεί διαφορετικοί τύποι τονόμετρων.

Τέτοια τονόμετρα είναι τα αεροτονόμετρα που η μέτρηση της πίεσης γίνεται με αέρα, το τονόμετρο PASCAL που βασίζεται στο πιεζοηλεκτρικό φαινόμενο και τα τονόμετρα αναπηδήσεως τα οποία δίνουν και τη δυνατότητα μέτρησης και από τον ίδιο τον ασθενή. Οι πιέσεις που μετράμε θα πρέπει να διορθώνονται προς τα πάνω ή προς τα κάτω ανάλογα με το πάχος του κερατοειδούς διότι όπως αναφέρθηκε αν ένας κερατοειδής είναι λεπτός η μετρούμενη πίεση είναι μικρότερη από τη φυσιολογική. Για παράδειγμα αν μετρήσουμε σε έναν ασθενή πίεση 20mmHg και ο ασθενής αυτός έχει πάχος κερατοειδούς 490μ (λεπτός) τότε η πραγματική πίεση είναι 24 mmHg ενώ αν ο ίδιος ασθενής είχε πάχος κερατοειδούς 600μ (παχύς) η πραγματική του πίεση θα ήταν 16 mmHg.

Βυθοσκόπηση και στέρεοφωτογραφια (Εικ. 2)

Εικόνα 2

Η βυθοσκόπηση είναι μια απλή εξέταση που γίνεται σε κάθε οφθαλμολογικό ιατρείο και σκοπό έχει να ανευρεθούν τυχόν παθολογικές αλλοιώσεις του οπτικού νεύρου που να σχετίζονται με το γλαύκωμα. Πολλές φορές είναι δύσκολο να διαπιστωθούν μικρές αλλοιώσεις και γι αυτό σημασία έχει η μεταβολή της εικόνας του οπτικού νεύρου από εξέταση σε εξέταση με τη φωτογράφησή και τη σύγκριση των φωτογραφιών μεταξύ των διαφορετικών εξετάσεων (στερεοφωτογραφία). Τα τελευταία χρόνια με την ανάπτυξη νέων τεχνολογιών απεικόνισης του οπτικού νεύρου (βλ.παρακάτω ) η χρήση της στερεοφωτογραφίας έχει περιοριστεί.

Γωνιοσκοπία

Εικόνα 3

Είναι μια απλή εξέταση στην οποία ένας ειδικός φακός ακουμπάει το μάτι και επιτρέπει στον οφθαλμίατρο να εξετάσει τη «γωνία» του οφθαλμού δηλαδή το σημείο που το υδατοειδές υγρό αποχετεύεται από το μάτι. Η εξέταση αυτή μας επιτρέπει να κατατάξουμε τα γλαυκώματα σε σχέση με την κατάσταση της γωνίας στις δύο μεγάλες κατηγορίες δηλαδή τα γλαυκώματα ανοιχτής και κλειστής γωνία (βλέπε κατάταξη γλαυκωμάτων).

Όταν λέμε ότι η γωνία είναι ανοιχτή εννοούμε ότι δεν παρεμποδίζεται από την ίριδα ενώ σε κλειστές γωνίες η ίριδα φράσει τη γωνία και δυσκολεύει την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού.

Παχυμετρία

Εικόνα 4

Είναι η μέτρηση του πάχους του κερατοειδή του διαφανούς υμένα που έχει τη μορφή μικροσκοπικού θόλου στο μπροστινό μέρος του ματιού μας. Η μέτρηση του πάχους του κερατοειδούς γίνεται με τα παχύμετρα κερατοειδούς. Η εξέταση αυτή είναι σημαντική για τη διάγνωση του γλαυκώματος γιατί εκτός από τη διόρθωση της μετρούμενης πίεσης που αναφέρθηκε παραπάνω, είναι και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου. Δηλαδή άτομα με λεπτούς κερατοειδείς (πάχος μικρότερο από 540μ) έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν γλαύκωμα.

Οπτικά πεδία (περιμετρία)

Εικόνα 5

Οι βλάβες του γλαυκώματος επηρεάζουν την όραση στην περιφέρεια του σημείου που εστιάζουμε (περιφερική όραση). Η εξέταση της περιμετρίας ή πιο απλά των οπτικών πεδίων αναφέρεται ακριβώς στην εξέταση της περιφερικής όρασης για ανακάλυψη τυχών γλαυκωματικών βλαβών. Γίνεται με ειδικές συσκευές που λέγονται περίμετρα και απαιτούν συνεργασία και ενεργή συμμετοχή του ασθενούς.

Γίνεται ξεχωριστά σε κάθε μάτι, διαρκεί περίπου 10 με 15 λεπτά με τον ασθενή να προσηλώνει σε ένα κεντρικό σημείο ενός θόλου ενώ παράλληλα καταγράφονται οι απαντήσεις του ασθενούς σε διάφορης έντασης ερεθίσματα που προβάλλονται σε αυτό το θόλο. Δυστυχώς βλάβες στο οπτικό πεδίο καταγράφονται μόνο όταν έχει ήδη γίνει σημαντική βλάβη του οπτικού νεύρου από το γλαύκωμα (μείωση οπτικών ινών). Για το λόγο αυτό τα τελευταία χρόνια αναπτύχτηκαν συσκευές που να έχουν δυνατότητα ανίχνευσης των γλαυκωματικών βλαβών σε πρωιμότερο στάδιο.

Νεότερες διαγνωστικές εξετάσεις για τη διάγνωση και παρακολούθηση του γλαυκώματος

Εικόνα 6

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί τεχνολογίες που σα στόχο έχουν την ανάλυση του οπτικού νεύρου και των νευρικών ινών του εξεταζόμενου και τη σύγκριση των αποτελεσμάτων με ένα μεγάλο δείγμα που εμπεριέχουν στο λογισμικό τους, ώστε να μας δώσουν την πιθανότητα να έχει κάποιος αρχόμενο γλαύκωμα. Θεωρούνται εξετάσεις που ανιχνεύουν νωρίτερα τις βλάβες του γλαυκώματος σε σχέση με τα οπτικά πεδία. Κυριότερες από αυτές είναι οι εξής:
– Το OCT (Ocular Coherence Tomography) το οποίο χρησιμοποιεί μια δέσμη φωτός για να απεικονίσει τομογραφικά το οπτικό νεύρο και τις νευρικές ίνες
– Το HRT (Heidelberg Retina Tomography) το οποίο χρησιμοποιεί μια δέσμη Laser για τις αντίστοιχες τομές.
– Το GDx που φαίνεται να χάνει έδαφος σε σχέση με τις άλλες δύο τεχνολογίες.

Εικόνα 7

Ποιες θεραπείες είναι διαθέσιμες για την αντιμετώπιση του Γλαυκώματος;

Κατ’αρχάς θα πρέπει να αναφερθεί ότι όταν μιλάμε για θεραπεία γλαυκώματος εννοούμε τον περιορισμό των βλαβών σε αυτές που έχουν γίνει μέχρι την διάγνωση της νόσου. Δηλαδή δεν μπορούμε να θεραπεύσουμε το ποσοστό των βλαβών που έχουν ήδη γίνει στο οπτικό νεύρο παρά μονάχα να το προστατεύσουμε από μελλοντική περαιτέρω βλάβη.

1. Φαρμακευτική θεραπεία γλαυκώματος

Γίνεται με κολλύρια που στόχο έχουν την μείωση της πίεσης του ματιού. Τις περισσότερες φορές είναι καλά ανεκτά, μπορούν όμως να έχουν οφθαλμικές παρενέργειες όπως ερεθισμό, αίσθημα καύσου κ.α. ή συστηματικές παρενέργειες όπως για παράδειγμα δύσπνοια.

2. Θεραπείες με Laser

Οι κύριες θεραπείες με Laser στο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι το ALT (Argon Laser Trabeculoplasty) και το SLT (Selective Laser Trabeculoplasty). Οι θεραπείες αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αρχική θεραπεία για το γλαύκωμα ή ως συμπληρωματικές της φαρμακευτικής θεραπείας. Στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας εφαρμόζεται προληπτικά ή θεραπευτικά η ιριδοτομή (LASER Iridotomy).

3. Χειρουργικές θεραπείες
Όταν οι παραπάνω θεραπείες αδυνατούν να ρυθμίσουν την ενδοφθάλμια πίεση τότε καταφεύγουμε σε χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος. Αυτή έχει σα στόχο τη δημιουργία μιας διεξόδου του υδατοειδές υγρού από τον οφθαλμό. Η κλασική χειρουργική επέμβαση λέγεται τραμπεκουλεκτομή (trambeculectomy) ενώ καινούργιες τεχνικές έχουν προταθεί όπως η καναλοπλασική ή η βισκο-καναλοστομία. Σημαντική είναι η τεχνική χειρουργικής θεραπείας του γλαυκώματος με την ένθεση μικροσκοπικών βαλβίδων στον οφθαλμό. Οι πιο γνωστές από αυτές τις βαλβίδες είναι η βαλβίδα Ahmed και η βαλβίδα Μolteno.